Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
JaNee

Heeft u het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?
JaNee

Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en hebt in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
JaNee

Bent u in quarantaine omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
JaNee

Als u een van deze vragen met ja moet beantwoorden, kunt u helaas niet tot een dienst worden toegelaten en wordt u dringend geadviseerd thuis te blijven! Heeft u zich aangemeld en in de loop van de week ontwikkelen zich klachten, dan dient u zich voor de betreffende dienst af te melden.

Voorletters (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Straatnaam + huisnummer (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Voor welke kerkdienst bent u uitgenodigd?: (verplicht)
OchtenddienstMiddagdienstAvonddienst
Voor welke datum bent u uitgenodigd?: (verplicht)

Met hoeveel gezinsleden wenst u de dienst bij te wonen? (verplicht)

Waarvan kinderen onder 12 jaar

Wilt u gebruik maken van kinderoppas? (verplicht)
NeeJa

Door het invullen en terugsturen van deze vragenlijst geeft u toestemming voor het registreren en gebruiken van uw e-mailadres door de kerkvoogdij en de kerkenraad van de Hersteld Hervormde Gemeente Ouddorp binnen de bepalingen van de AVG.

Ik geef toestemming dat mijn naam en contactgegevens gedeeld worden met de GGD op het moment de GGD hiertoe een verzoek doet bij de HHG te Ouddorp.

Toelichting:

- De gegevens zijn nodig om de GGD'en te ondersteunen bij het uitvoeren van een eventueel bron- en contactonderzoek. (BCO).
- De contactgegevens gedeeld worden met de GGD wanneer een besmet persoon op hetzelfde tijdstip op de betreffende locatie is geweest.
- De contactgegevens worden voor maximaal veertien dagen bewaard.

De toestemming kan worden ingetrokken door een e-mail te sturen naar kervoogdijhhgo@kpnplanet.nl